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【大健康板块】陈志洪、徐宏:人工关节集采,不只是降价而已

就在第五批全国药品集采结果出炉的前两天,《国家组织人工关节集中带量采购公告》(第1号)于2021年6月21日晚间发布。在药品集采进入“常态化制度化”的同时,高值医用耗材集采迎来了继冠脉支架类后的“第二波”。通过集采公告的系列解读,我们探究政策对骨科耗材乃至整个医疗器械行业发展潜在影响,本文为第一篇。

一、集采中变量

骨科手术中的耗材使用与跟台服务高度互补,“捆绑采购”将改变原有的利益格局,触发流通渠道变革。

对比药品、支架集采规则,人工关节集采报价中将“伴随服务”费用作为“价格组成”的必要部分。那么,何为“伴随服务”?为什么需要将其单列?虽然部件价格和伴随服务的具体比价方法还待进一步公告明示,但仔细读来,依然感觉到本次集采的特殊性和复杂性。

与药品、支架不同,人工关节最大特点是使用过程复杂。以髋关节置换为例,手术工具就包括连接杆、软钻、固定钳、铰刀等多种器械,手术中切断股骨的角度、髋臼打磨的深度与方向也十分考验医生的技术水平,需要依据患者的情况灵活应对、标准化程度低。不同厂商产品设计和操作步骤不尽相同,医生每换一家厂商要重新学习。因此,人工关节置换手术需要器械企业提供各类术前咨询,如协助工具组装、指导工具使用、培训手术操作等,此外还包括物流辅助、清洗消毒、术后跟踪等配套服务,这一系列的跟台环节也就是集采规则中所提及的“伴随服务”。

医疗器械产业链包含生产厂商、经销商和配送商等不同利益主体。流通环节的经销商和配送商作为连接生产厂商与各级医疗机构的纽带,扮演着承上启下的重要角色。配送商承担的工作主要是物流运输,而经销商则负责“打通进院的最后一公里”的关键任务。在中国,拥有患者资源的医院处于强势地位,对医院开展客户关系管理需要投入大量的资金和精力。医院在产品使用之后才与经销商结算货款,账期较长、资金周转率低,限制了经销商的规模。因此,医疗器械经销商大多数是区域性小型经销商,仅覆盖其熟悉的地域、有限的品种,面向的客户局限于县级或市级地域范围内少数医院。医疗器械流通行业集中度低,2019年中国器械流通企业约18万家,远多于1.3万家药品流通企业。据华泰证券的测算,2017年器械配送市场CR3为17%,对应药品配送市场CR3为42%。

传统经销模式下高值医用耗材在流通环节存在巨大利润空间。如业内所说的“28扣”,是指经销商从厂商拿货价格仅占产品进医院价格28%。超额收益激励下,经销商在承担渠道开发、客户维护的同时,提供包括跟台等在内的增值服务在情理之中。将关节部件和伴随服务的捆绑采购,直接影响产品入院价格和经销商利润空间。集采后,利润大幅下降的经销商还能否维持原先低资金流转率、高医院“打点”的模式?是否还愿意继续承担“伴随服务”的额外成本?传统经销模式是否会被彻底颠覆?

 二、集采前探索

两票制已推动从经销模式向直销模式、配送模式转型.

规模较大的医疗器械企业积极探索用配送模式或直销模式取代经销模式。配送模式下,生产厂商将票开给配送商,放弃经销商,并由第三方服务商来承担各类跟台服务。直销模式下,厂商直接向医院供货,并自行承担渠道开发、客户维护和伴随服务的全套工作,整个流程不依赖经销商的参与。直销模式使得生产厂商可以掌握信息流,了解和控制渠道终端,提高渠道效率与产品利润率。与此同时,企业需要自行承担整个流程的成本,承受资金周转上的压力,并且受制于产品拓展、关系维护、地域覆盖等能力限制。

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早在2005年强生就开始尝试销售模式的变革,在心血管产品上尝试直销模式,自己主导渠道运营,配送商负责物流,没有传统的经销商角色。然而,在上海总部和南京开展试点后不久,心血管产品的销售额和市场份额在试点地区就陡降2/3,许多经销商转而代理国产替代产品并抢占强生的市场份额。到2007底,抵御不住压力的强生不得不放弃变革,把销售模式改回经销模式。

波士顿科学也发起类似销售模式转型。模式转变之后,波士顿科学产品到医院的终端价格降低了40%,仅为强生产品的一半。但在接下来长达半年的时间里,波士顿科学的销售却几乎为零,即使在半年后有所恢复,最终市场份额也远低于竞争厂商强生与美敦力。不过,与强生变革的黯然收场不同,波士顿科学最终忍痛将直销模式坚持了下来。

国产企业在很长一段时间内大多采用传统的经销模式,直到2016年的“两票制”改革。“两票制”迫使企业仅能选择一家流通企业,流通环节的减少缩短了生产厂商与终端医院的距离,有利于提升生产厂商对终端需求的把控力度,增加其在产品市场上的主动性。在“两票制”的契机下,国内耗材龙头威高股份开始提升配送模式和直销模式的比重,尝试获得原经销商掌握的终端渠道。值得一提的是,直销模式占比提升的同时,威高骨科的销售费用占比出现了显著增加。

三、 集采后趋势

政策引导和市场竞争下,一些器械企业选择直销模式的同时,也将促使服务市场标准化,催生大型化、专业性的医疗器械综合服务提供(平台)商。

“两票制”推动了器械流通环节的透明化,对流通企业的终端覆盖能力、回款能力、资金管理能力提出了更高的要求,许多小型企业因此被市场淘汰,行业集中度开始提升。高值医用耗材的带量采购将大幅削减经销商的利润空间,弱化经销商对渠道的主导性地位,引发渠道变革。4月20日,在本次集采的征求意见稿流出后一天,强生宣布与其骨科关节、神经介入等产品的总代理商上海泰美终止合作,重新转向直销模式的意愿彰显。

长远来看,高值耗材集采将驱动器械流通渠道的变革。观察美国的医药器械流通领域,在上世纪80~90年代,美国也经历着当前中国的行业状况,渠道环节“多”“小”“散”“乱”,不成体系。但在今天,器械流通领域却几乎成为Cardinal一家的天下。目前,Cardinal为美国75%的医院和至少2万家药房提供产品供应服务,和药品流通领域的龙头Amerisource Bergen和McKesson“三足鼎立”,合计在整个医药流通行业的市占率超过95%。Cardinal的发展轨迹中,横向整合与上下游延伸战略是其成功的关键。通过对其他渠道商不断的并购,Cardinal丰富自身经销品类,完善整体渠道网络,成为一个集分销、配送、信息管理、教育服务于一体、覆盖几乎各个细分领域产品线的综合式、一体化“平台”。此外,Cardinal还向上游构建了自主品牌生产,向下游布局了终端服务,业务延伸到全产业链。

“两票制”改革的推动下,医药器械流通领域已经出现各种整合与延伸。2018年,国药控股收购集团兄弟公司、器械配送市占率第一的国药器材,上海医药收购康德乐中国、纳入其医疗器械业务,瑞康医药在半年内斥资4亿元收购湖南、浙江等多省的10家公司、强化业务的全国布局;整个器械流通领域内,经销商转型配送商、配送商收购经销商、经销商转型CSO的事件频现,渠道型企业如九州通、迪安诊断、润达医疗等也开始大力发展上下游业务。

带量采购无疑将成为“两票制”后渠道商内部变革的又一剂猛药,器械流通企业的战略方向将开始转变,行业集中度将进一步提高,最终有可能孕育一家或数家类似Cardinal的大型化、专业性的医疗器械综合服务提供 (平台) 商。综合服务平台将提供包括配送、跟台等综合性渠道运营服务,并可能在业务延伸中产生集聚效应,在相应领域内形成专业化、一体化的综合型平台。

四、总结

在药品和支架集采中,价格“超50%的平均降幅、超90%的最高降幅”常为人所津津乐道,集采“砍价神器”形象已经深入人心。集采进入骨科耗材等领域后,对产品销售模式以及渠道流通环节都将产生深远的影响。带量采购的意义不仅是降价,还会带动整个医疗产业链的不断变化。集采会驱动产品端的技术迭代,推动手术机器人等创新方法的应用,并带来数据整合、标准整合、监管审批变革等方面的变化。


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